作者:法律资料网 时间:2024-07-08 16:51:58  浏览:8044   来源:法律资料网

江苏省南京市劳动和社会保障局


关于印发《南京市工伤保险医疗管理暂行办法》的通知


各区县劳动和社会保障局、各主管局（集团、公司）、各有关单位、各定点医疗机构：

根据《工伤保险条例》（国务院令第375号）和《南京市工伤保险实施办法》（市政府令第243号）有关规定，我局制定了《南京市工伤保险医疗管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

二ОО六年七月六日



附：



南京市工伤保险医疗管理暂行办法



第一章 总 则

第一条 为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治，加强工伤保险医疗服务管理，确保工伤保险医疗服务质量,规范医疗行为和就医行为，根据《工伤保险条例》及省、市政府有关规定，特制定本办法。



第二章 定点医疗服务管理



第二条 工伤（含职业病，下同）保险医疗实行定点医疗机构管理。经卫生部门批准设立并符合规定条件的医疗机构，可向工伤保险经办机构申请承办工伤保险医疗服务事务。 第三条 定点医疗机构应符合以下条件：

（一） 有较高的医疗技术水平，良好的医疗服务设施，具备为工伤职工提供良好医疗服务的能力；在工伤事故和职业病伤害的救治方面有一定特色和优势。

（二） 遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有完善的医疗服务管理制度，符合医疗机构评审标准。

（三） 严格执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。

（四） 愿意承担工伤保险医疗服务事务，积极配合工伤保险职能部门工作。

第四条 符合条件并愿意承担工伤保险医疗服务事务的医疗机构，可向工伤保险经办机构提出申请；工伤保险经办机构根据合理布局、择优确定和方便企业与职工治疗的原则确认，并在平等协商的基础上与确认的医疗机构签订服务协议。 经确认和签订服务协议的医疗机构，工伤保险经办机构应向社会公布。

第五条 工伤保险定点医疗服务协议期限一般为两年，内容包括服务对象、服务范围、服务质量及解除协议条件、费用审核、费用结算办法等内容，明确双方的责任、权利和义务。

第六条 定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与工伤保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

第七条 定点医疗机构应严格遵守工伤保险的各项规定，按照工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准等，为工伤职工提供良好的医疗服务；积极配合工伤保险经办机构做好工伤医疗费用审核等工作，如实提供病案、病历、处方和诊断证明书等相关材料。

定点医疗机构在工伤人员办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真进行身份和就诊类别识别，就医过程中要严格鉴别工伤保险支付范围内的治疗、检查和用药等相关费用。对工伤职工治疗工伤以外的其他疾病费用，按照基本医疗保险的规定执行，费用分别列支、分别结算管理。

定点医疗机构不能按服务协议约定为伤者提供优质治疗服务或不能按要求配合工伤保险经办机构管理的，工伤保险经办机构有权终止或解除服务协议，取消其定点资格。



第三章 工伤治疗管理



第八条 参加我市工伤保险的职工发生工伤应到定点医疗机构就医。

第九条 工伤急救不能赴定点医疗机构就医的，可到就近医院就诊，并自事故发生之日起一周内报工伤保险经办机构备案。经急救伤情稳定后，用人单位应及时将受伤职工转入工伤保险定点医疗机构治疗。

第十条 工伤职工住院就诊，需转诊、转院的，在“三首”制（即“首院、首科、首诊”）的基础上，按照依次、逐级的原则进行转诊、转院。 转诊、转院时，市内不得转往非工伤保险定点医疗机构；市外不得转往非当地工伤保险定点医疗机构。

第十一条 因伤情需要或定点医疗机构条件所限，需在本市转院治疗的，须经定点医疗机构副主任以上医师或科主任签署意见，并由定点医疗机构出具转诊证明，报工伤保险经办机构同意后办理转院手续。

第十二条 工伤职工需转诊到外地治疗的，需三级以上定点医疗机构的副主任以上医师或科主任签署转诊意见，医院的工伤保险医疗管理部门审核登记，参保单位凭“疾病诊断证明书”、“转诊证明”到工伤保险经办机构办理审批手续。

长期驻外和因工出差的职工工伤应到当地工伤保险定点医疗机构就医，同时报工伤保险经办机构备案。

第十三条 工伤职工连续住院时间超过3个月以上或复诊住院以及需要康复治疗的，均须到工伤保险经办机构办理审批手续；否则，工伤保险基金不予支付相关费用。

第十四条 需要长期治疗的工伤职工，参保单位应当为其办理工伤保险专用病历。工伤职工就诊时应当出示工伤保险专用病历，并按照工伤保险专用病历所核定的内容进行治疗；否则，工伤保险基金不予支付相关费用。



第四章 监督管理



第十五条 工伤保险经办机构按照有关政策规定，会同卫生、工会、企业等部门有关人员组成医疗质量考核小组，定期对定点医疗机构医疗管理情况进行检查、考核。

第十六条 经考核，对医疗服务规范、费用合理、参保人员满意率高、综合评分较高的定点医疗机构将给予表彰。

第十七条 定点医疗机构有违反本暂行办法规定以及有下列行为之一的，除追回已发生的费用外，将视情节轻重予以通报批评、限期整改，并按《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）和《工伤保险条例》（国务院令第375号）有关规定做出相应处理。情节严重的，取消其定点医疗机构资格，并向社会公布，在二年之内不得重新列为定点医疗机构；对构成犯罪的医疗机构责任人及主要负责人，依法追究刑事责任：

（一） 擅自提高收费标准，任意增加收费项目不按药品批零差价规定计价的；虚报、重报医疗费用的。

（二） 挂名住院或进住超标准病房，费用串规的。

（三） 将不符合规定的检查、治疗、医药费以及非工伤保险对象的医疗费用列入工伤保险基金的。

（四） 不按规定开药和开给非治疗性药品的；医院医药部门不严格按处方配药，超过处方剂量或将自费药品与可报销药品混淆计价的；将医疗药品变换成其它药品、自费药品和生活用品的。

（五） 利用职务之便以权谋私、损害工伤职工权益和有其他违反医疗管理规定行为的。

（六） 不严格执行入出院标准，将不符合条件病人收治入院或拒收危重病人的。

第十八条 工伤职工在享受医疗服务时，有下列行为之一的，工伤保险经办机构可停发有关待遇：

（一） 无故拒绝检查和治疗，故意加重病情的。

（二） 夸大隐瞒情节，影响劳动能力鉴定结论或多领工伤待遇的。

（三） 私自涂改病历、处方和检查申请单或自行开方、开单而多领药品、多做检查的。

（四） 允许他人冒名就诊的。

（五） 在医院开药进行非法倒卖的。

（六） 违反工伤保险以及其他法律法规等政策管理规定的其他行为。 虚报冒领的，除向直接责任人追回所发生的费用外，由市劳动保障部门按规定处以罚款。



第五章 附 则



第十九条 本办法由市劳动保障部门负责解释。

第二十条 江宁区、浦口区、六合区、溧水县和高淳县可依据本办法规定，结合当地实际情况，制定相应办法。

第二十一条 本办法从发布之日起执行。